【生殖专家对话】许珂：当试管婴儿碰上子宫内膜息肉，先手术还是继续周期?
前言：子宫内膜息肉作为女性生殖器官最常见的疾病为广大女性所熟知，不仅如此，子宫内膜息肉在孕龄妇女中发病率尤其高。有生育需求患者担心内膜息肉可能对怀孕造成影响，从而出现不孕或者流产等情况。那么孕前发现子宫内膜息肉究竟该如何处理?子宫内膜息肉对试管婴儿手术是否会产生影响呢？
今天我们邀请到了河南中医三附院生殖中心主治医师许珂做客演播室，请她聊一聊子宫内膜息肉与试管婴儿相关知识。
访谈提纲：
问题一：随着生活水平的不断提高，孕前发现子宫内膜息肉的患者数量也在不断增加，许老师，您可以和大家介绍一下什么是子宫内膜息肉吗?
答：好的，主持人。
子宫内膜息肉，简称内膜息肉，是由宫腔内组织异常生长引起的，主要发生在子宫内膜的表面，由子宫内膜腺体、间质和血管组成，是局部子宫内膜腺体和基质过度增生形成的赘生物。形态表现多样，可以是单发，也可以多发，息肉可呈囊性或纤维性，有蒂或无蒂，小至轻微内膜变形，大至填满整个宫腔。
近年来，由于超声技术的改进及宫腔镜检查的推广，内膜息肉的检出率明显增加，逐渐受到临床医生的重视。
问题二：子宫内膜息肉是导致不孕症的直接原因吗?子宫内膜息肉在育龄期妇女中发生的比率有多高呢?
答：育龄期子宫内膜息肉患者伴随生育力低下是被大家所共识的。内膜息肉导致不孕的机制主要包括机械梗阻和化学刺激。宫颈管和输卵管开口处的息肉可以干扰精子的游动和受精的发生，同时内膜息肉作为宫腔的占位还可能影响胚胎的着床。在化学刺激方面，一些细胞因子在息肉组织中的出现较多也将通过毒杀精子、抑制精卵结合等机制导致不孕的发生。
子宫内膜息肉在无症状的女性发病率仅为 10%，在伴有不明原因生育力低下的女性中发病率为 26%，在伴有子宫内膜异位症相关生育力低下的女性中发病率则达到了47%。
问题三：都有哪些检查可以发现女性子宫内长有内膜息肉呢?发现子宫内膜息肉都有哪些治疗方法呢?
答：首先，经阴道超声是目前诊断子宫内膜息肉最常用的方法。 典型的单发子宫内膜息肉在经阴道超声中表现出宫腔回声不均匀或明显增强，形态通常呈水滴状，而多发息肉常表现为子宫内膜增厚，界限模糊。经阴道超声检查操作简单、无创、性价比高、患者接受度好，因此在临床上常作为首选检查。其次，子宫输卵管造影，在子宫输卵管造影检查中，子宫内膜息肉影像学表现为子宫内壁不光滑、边缘不规则，宫腔周围毛糙不平，宫腔内有大小不等的充盈缺损等。但是在诊断时存在不容易与子宫粘膜下肌瘤区分的缺点。最后就是宫腔镜检查。宫腔镜检查是在内镜的直视下清楚的看到宫腔、黏膜、左右宫角和输卵管的基本特征，并判断是否存在异常病变，而且可以在宫腔镜下对可疑病变行病理活检，从而确定病变性质。因此，宫腔镜检查是目前诊断子宫内膜息肉的金标准。
子宫内膜息肉的治疗主要包括期待治疗和手术治疗，其治疗方案取决于患者的症状、恶变的风险以及生育需求。虽然很小的无症状的息肉可以在一段时间内自然消退，但对于不孕症患者，大部分息肉难以在短时间内自然消退而通常需要手术干预。宫腔镜下息肉切除术是治疗内膜息肉最理想的治疗方法，不仅可以大大减轻患者出血的症状，而且还可以通过进行息肉活检排除恶性病变。
问题四：在门诊中经常有不孕症患者，如果发现子宫内膜息肉，是不是一定要把息肉切除掉再试孕呢?
答：育龄期子宫内膜息肉患者往往伴随生育力低下，子宫内膜息肉导致不孕的机制可能与慢性炎症刺激相关。不孕症患者中慢性子宫内膜炎的患病率明显升高。宫腔镜下切除息肉后进行标准抗生素治疗，那么妊娠结局可以得到明显改善。另外，长期不规则的阴道流血也可能通过降低性交频率而导致患者妊娠率降低。不同部位的内膜息肉可能导致妊娠率的差异以及助孕结局的不同。
我们有多项研究显示，切除息肉可以增加不孕患者的自然妊娠率，尤其是对于不明原因不孕的患者，妊娠率可从43%增加至80%。我在上期节目中提到不明原因不孕症，这次再提不明原因不孕症。在人工授精前进行息肉切除也可显著提高人工授精后的临床妊娠率。对于不明原因不孕行人工授精助孕的患者，宫腔镜下息肉切除后2年内的累积妊娠率会有显著提高。
问题五：那么有患者一定有这个疑问，得了子宫内膜息肉还能做试管婴儿吗?
答：试管婴儿是把女性的卵子和男性的精子都取出到体外，在实验室内进行受精、并将胚胎培养3-6天，最后把胚胎放进女性宫腔的一种助孕方式。有子宫内膜息肉的患者如果有试管婴儿的适应症，比如女性输卵管不通、排卵障碍、卵巢早衰、子宫内膜异位症，男性有少弱精子症甚至是无精子症，不明原因不孕不育症等等，都可以选择试管助孕。只是进行试管婴儿助孕的患者，术前是不是一定要宫腔镜下把息肉切除目前还存在争议。
问题六：那么，许老师，进行试管婴儿助孕的患者发现子宫内膜长有息肉到底该先切除息肉还是该先进行胚胎移植呢?
答：进行试管婴儿助孕的患者，术前是不是一定要宫腔镜下把息肉切除目前还存在争议。我们有专家认为，直径<1.5cm的息肉不影响体外受精-胚胎移植的妊娠率，因此不需要在助孕前切除。也有专家认为，直径<2cm的息肉虽然不会影响体外受精-胚胎移植的临床妊娠率和活产率，但可能增加流产风险。还有的专家认为，功能性息肉即使再小也会导致不孕，而切除息肉将可提高妊娠的机会。就是大家的意见都是不一致的。
另外，试管婴儿促排卵过程中体内高雌激素的环境将导致内膜息肉的发生率增加。因此，对于促排卵过程中新发息肉的处理目前也存在争议。
我个人的建议，因为试管婴儿促排卵过程中高雌激素环境有可能导致子宫内膜息肉的发生，那么在进入周期前发现患有子宫内膜息肉的患者不妨先进行试管婴儿促排，取卵，等到有胚胎形成后先将胚胎冷冻保存。然后再宫腔镜下切除子宫内膜息肉，治疗完内膜息肉找合适的时机再移植胚胎。
问题七：节目开头提到，子宫内膜息肉在孕龄妇女中发病率尤其高，这又是什么原因呢?
答：子宫内膜息肉的产生原因目前尚未明确，结合多年国内外研究发现，它的发病因素可能是和体内雌孕激素水平异常相关。孕激素受体低表达，而雌激素受体高表达与息肉的形成可能有关。女性子宫肌层存在着大量的雌孕激素的受体，子宫内膜在雌激素持续作用下，雌激素受体表达较高的子宫内膜增生优于周围其他雌激素受体表达较低的内膜，内膜生长不均、局部增生过快就比较容易形成异常凸起的息肉组织。孕激素是抵抗子宫内膜过度增生的关键因子，孕激素受体的低表达使得孕激素不能很好的拮抗雌激素，从而抑制内膜增生， 雌激素促进内膜增生作用与孕激素抑制内膜增生作用关系不平衡导致内膜组织生长形成子宫内膜息肉。
子宫内膜息肉的发生可能是多方面因素的共同作用。子宫内膜 患者中同时伴有子宫内膜异位症的十分多见，还有子宫肌瘤是子宫内膜息肉的一个重要相关因素。除此以外，年龄、肥胖、糖尿病、高血压、某些药物的作用、代谢异常、宫内节育器、剖宫产等也与息肉的发生有着密不可分的联系。
问题八：子宫内膜息肉和子宫肌瘤有什么区别呢?两者在处理方式上有哪些不同之处?
答：子宫肌瘤是女性生殖器比较常见的良性肿瘤，由平滑肌和结缔组织组成。按肌瘤和子宫肌壁的关系分为：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤。如果各种类型肌瘤发生在同一个子宫，就叫多发性子宫肌瘤。前面我们讲到子宫内膜息肉，是由宫腔内组织异常生长引起的，主要发生在子宫内膜的表面，由子宫内膜腺体、间质和血管组成，是局部子宫内膜腺体和基质过度增生形成的赘生物。它们二者首先在组成成分上存在明显的差别，而且生长部位不同，子宫内膜息肉只在子宫内膜表面可见，在其他部位是见不到的。
子宫肌瘤的治疗主要是根据患者的症状、年龄、生育要求，以及肌瘤的类型、大小和它有没有变性等具体而定。子宫肌瘤处理一般分为：一、就是期待疗法，适用于没有症状的肌瘤，一般不需要处理，特别是接近绝经期的这一部分，就可以定期的观察，一般就是3-6个月定期的复查。在观察期间如果出现相应的症状，再进一步的处理。二、就是药物治疗，主要适用于这一部分年轻的、需要怀孕的，首先就是缩小肌瘤利于妊娠，再者就是术前可以控制症状、纠正贫血。使经阴道或者经腹腔镜的手术成为可能。三、手术治疗，适用于月经过多导致继发贫血，而且经过药物治疗没有效果的。还有严重的腹痛或者是有蒂的浆膜下肌瘤发生急性扭转出现急性腹痛，这种情况下要需要手术。或者是确定不孕的原因是因为肌瘤压迫内膜或者导致患者反复流产。再者就是怀疑肌瘤恶变的，需要进行手术治疗。
子宫内膜息肉的治疗主要包括期待治疗和手术治疗，其治疗方案取决于患者的症状、恶变的风险以及生育需求。虽然很小的无症状的息肉可以在一段时间内自然消退，但对于不孕症患者，大部分息肉难以在短时间内自然消退而通常需要手术干预。宫腔镜下息肉切除术是治疗内膜息肉最理想的治疗方法，不仅可以大大减轻患者出血的症状，而且还可以通过进行息肉活检排除恶性病变。
问题九：许老师，子宫内膜息肉一般都是良性的吗?如果切除后又复发该怎么办呢?
答：子宫内膜息肉一般是良性的。不孕症合并内膜息肉患者的处理难点在于内膜息肉极易复发。反复复发的内膜息肉需要反复的手术切除，不仅延长了患者接受助孕治疗的时间，还增加了手术的风险及并发症，给患者带来极大的痛苦。研究表明，息肉切除后的复发率为2.5%~43.6%，并且随着随访时间的延长而复发率升高。还有研究发现，多发息肉复发率比单发息肉复发率更高，而病理提示内膜增生过长的息肉较普通良性的息肉复发率更高。
问题十：临床上，子宫内膜息肉都有哪些症状呢?我们在日常生活中该怎样进行预防呢?
答：患有子宫内膜息肉患者的症状其实不是很典型，常常因月经间期出血、经期延长、月经量过多以及不孕就诊，也有患者未表现出任何临床症状，仅在体检或孕前检查时被发现。
提到预防，我们讲如果一种疾病，我们能够非常清楚它因何而来，怎么发生，我们去预防的话是会有作用和效果的。但是目前这个子宫内膜息肉我们并不清楚它的确切病因是什么，只是研究发现它可能和某些因素有关联，那么我们谈预防就无从下手了。
我个人认为，不管这种疾病因何发生，我们在日常生活中只要养成良好的生活习惯，比如规律的作息，健康的饮食，愉悦的心情，努力把自己从亚健康状态调整到健康的状态。如果真的查出患有这种疾病也不必紧张，及时到医院就医就可以了。
嘉宾介绍：
许珂：主治医师，硕士，毕业于郑州大学第三附属医院。从事IVF实验室和临床工作多年，擅长生殖内分泌疾病的诊治以及运用人工授精和试管婴儿技术治疗各种不孕症。
坐诊时间：周一至周五全天，周六上午 诊室：5号楼410诊室
