【健康科普访谈】薛磊、邢玉广：胃癌的临床表现与内外科治疗
前言：欢迎收看由鲁南制药与河南广播电视台健康大河南联合播出的【健康科普访谈】节目。胃癌是人类第二位常见的恶性肿瘤，随着生活节奏的加快，以及人们健康意识的提高，胃癌的发病率也在不断上升。胃癌虽可怕，但发现越早，治疗越及时，效果就越好。那么胃癌的临床表现都有哪些?不同阶段的胃癌，它的治疗原则有什么不同?内外科治疗方法又是怎样的?
对此，我们邀请到郑州大学第一附属医院肿瘤科主治医师薛磊、新乡市中心医院肿瘤外科主治医师邢玉广做客演播室，为大家讲解胃癌的临床表现与内外科治疗的相关知识。
本期要点：
问题一：如今有不少年轻人被诊断为胃癌，为很多人敲响了警钟，您先为大家介绍一下胃癌目前在我国是一个什么样的状况?有哪些因素可能会诱发胃癌呢?
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一 ，在我国其发病率居各类肿瘤的首位 ，每年约有17万人死于胃癌 ，几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4，且每年还有2万以上新的胃癌病人产生出来 ，胃癌确实是一种严重威胁人民身体健康的疾病。胃癌可发生于任何年龄，但以40～60岁多见，男多于女，约为2：1，胃癌可发生于胃的任何部位，但多见于胃窦部，尤其是胃小弯侧，根据癌组织浸润深度分为早期胃癌和进展期胃癌(中、晚期胃癌)。
胃癌的诱因很多，1、不良的饮食、生活习惯：比如大量吸烟、酗酒，喝浓茶、浓咖啡，烧烤、油炸、快餐食品，以及高糖、高盐、高脂饮食，还有喜欢腌制食品。此外，只吃肉，不吃或少吃新鲜的蔬菜、水果，还有饮用污染的水、发霉的食物。再有就是生活习惯上，饮食没有规律，饥一餐饱一餐，大吃大喝，狼吞虎咽，甚至是经常熬夜、宵夜、过度疲劳，一些不良情绪的影响等。2、幽门螺杆菌感染：是胃癌的主要原因之一。3、遗传因素：如果家族中有患胃癌的患者，其后代患有胃癌的几率要高于普通人。4、安全因素：环境、空气、水源、食品的安全因素等。5、早期胃癌的小疾病：比如胃息肉、胃炎都没有得到及时治疗，长时间会出现恶化，甚至产生癌变。
问题二：您刚刚提到，幽门螺旋杆菌感染会增加胃癌的发生风险，那么一旦感染幽门螺旋杆菌，应该怎样治疗才能根除呢?
有研究称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关。国人约60%感染该菌，但仅0.03%的人群患胃癌。幽门螺杆菌感染是指幽门螺杆菌从口腔进入人体后特异地定植于胃上皮，定植后机体难以自发清除，从而造成持久或终生感染。幽门螺杆菌感染几乎均可引起胃黏膜活动性炎症，在慢性炎症活动的基础上部分患者还可发生消化性溃疡和胃癌等一系列疾病。幽门螺杆菌感染的症状以消化不良症状为主，治疗以药物治疗为主，预后较好。
一线治疗 四联疗法是新标准，克拉霉素(500mg)、阿莫西林(1g)、甲硝唑(500mg)和PPI(均每日2次)推荐为一线疗法。 另一种方案是碱式水杨酸铋(每日4次，每次2片)、甲硝唑(500mg，每天3或4次)、四环素(500mg，每日4次)和PPI(每日2次)。开具该方案时应告知患者，使用铋剂大便变黑属正常情况。左氧氟沙星(500mg，每日1次)、阿莫西林(1g，每日2次)和PPI(每日2次)三联疗法是替代疗法，但不推荐作为最佳初始选择。
持续性Hp感染的补救治疗：在选择补救疗法时，应尽量避免使用该患者先前用过的抗生素，并考虑是否已出现显著的阿莫西林耐药性。 优选含铋剂四联疗法或左氧氟沙星三联疗法为补救方案。血清化验并不能用于诊断“持续感染。检测和治疗新推荐：对于60岁以下，无消化不良且无高危特征的患者，可考虑非内镜检查。原因不明的缺铁患者应进行Hp检测。关于特发性血小板减少性紫癜患者的新数据表明，至少在成人中，治疗后血小板计数持续改善。
治疗后检查：所有患者均应进行治疗后检查，但应在治疗结束4周以后。若无需做内窥镜检查，则可进行尿素呼气试验或粪便抗原检测。在尿素呼气试验前，应停止使用铋剂和抗生素28天，PPIs停用7-14天。有证据表明粪便抗原检测不应在治疗后4周内进行，个人认为最好是8-12周。
问题三：据了解，胃癌有不同的分期分级，胃癌在不同阶段分别会有哪些症状表现呢?
(一)早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期症状，以免延误诊治。
(1)早期胃癌：随着病情发展，胃的功能和周身状况逐渐发生改变，这些症状常无特异性，可时隐时现，可长期存在。如上腹胀痛、钝痛、隐痛，恶心，食欲不振，嗳气和消瘦等;少数溃疡型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有溃疡样症状，呈节律性疼痛，反酸，内科治疗可缓解等。有的患者胃癌与某些良性病变共存或在某些良性病变的基础上(如慢性萎缩性胃炎，消化性溃疡等)发生癌变，而这些良性胃部疾病的症状已长期存在，或反复发作，更易使患者和医生放松对胃癌的警惕，而延误诊断时机。某些早期胃癌也可以出现呕血，黑便，或吞咽困难等症状而就诊。①上腹不适：是胃癌中最常见的初发症状，约80%患者有此表现，与消化不良相似，如发生腹痛，一般开始较轻微，且无规律性，进食后不能缓解，逐渐加重，可以为隐痛，钝痛。部分可以有节律性疼痛，尤其胃窦胃癌更明显，甚至进食或服药可缓解。老年人痛觉迟钝，多以腹胀为主诉。这些症状往往不被患者所重视，就医时也易被误认为胃炎或溃疡病。故中年患者如有下列情况，应给予进一步检查，以免漏诊：A.既往无胃病史，但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛，经治疗无效;B.既往有胃溃疡病史，近期上腹痛的规律性改变，且程度日趋加重。如症状有所缓解，但短期内又有发作者，也应考虑胃癌的可能性，及时作进一步检查。②食欲减退或食欲不振：食欲减退和消瘦是胃癌次常见症状，将近50%的胃癌患者都有明显食欲减退或食欲不振的症状，部分患者是因进食过多会引起腹胀或腹痛而自行限制进食的。原因不明的厌食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步症状，需要引起重视。早期胃癌患者一般无明显的阳性体征，大多数患者除全身情况较弱外，仅在上腹部出现深压痛。(2)进展期胃癌：胃癌病变由小到大，由浅到深，由无转移至有转移是一个渐进性过程，因此早期，进展期乃至晚期之间并无明显界限，不仅如此，各期之间症状常有很大交叉，有些患者病变已届进展期，但症状尚不明显，有些虽处早期但已有较突出的症状，也有些患者是以器官转移的症状或合并症的症状而就诊。
根据国内资料的统计进展期胃癌常见的症状如下： ①腹痛：当胃癌发展扩大，尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺或横结肠系膜时，可出现持续性剧烈疼痛，并向腰背部放射。极少数癌性溃疡穿孔的患者也可出现腹部剧痛和腹膜刺激征象。②食欲减退和消瘦：癌肿毒素的吸收，可使患者日益出现消瘦、乏力、贫血，营养不良的表现，往往是进行性加重，最后表现为恶病质。③恶心呕吐：也是较常见的症状之一，早期即可发生。胃窦部癌也可出现幽门梗阻的症状。 ④呕血和黑便：癌肿表面形成溃疡时，则出现呕血和黑便。1/3胃癌患者经常有小量出血，多表现为大便潜血阳性，部分可出现间断性黑便，但也有以大量呕血而就诊者。 ⑤腹泻：可能与胃酸过低有关，大便可呈糊状甚而可有五更泻。晚期胃癌累及结肠时常可引起腹泻，鲜血便等。⑥咽下困难：癌肿长大后，可出现梗阻症状，贲门或胃底癌可引起下咽困难，胃窦癌引起幽门梗阻症状。
问题四：针对不同阶段的胃癌，它的治疗原则有什么不同呢?医生为胃癌患者制定治疗方案的依据是什么?
胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一。近年来，由于诊断技术的提高，能及时发现和诊断，疗效有所提高，要改善预后做到早发现、早诊断、早治疗，"三早" 是很重要的。此外，由于中西医结合治疗研究的进展，远期疗效有明显提高，如根治术后的Ⅲ期胃癌患者，应用化疗加中药扶正治疗及长期观察，其5年生存率已达 48%～55%，明显高于既往单纯手术治疗的水平。故预后也决定于是否及时采用中西医结合的综合治疗。各期胃癌的综合治疗方案
Ⅰ期：①作根治性手术，根1(R1)式手术，如已出现第一站淋巴结转移的早期胃癌可行民式手术。②术前不用中药或化疗。③手术后予以中药调理脾胃，以恢复胃肠功能。健脾益气，促进术后体力恢复;如术后表现力气阴两虚，则以益气养阴为主;如术后自汗表虚，则用益气固表的中药。如无淋巴结转移，术后无需作辅助性化疗，如已有淋巴结转移，则需辅以化疗。
Ⅱ期：①作根治性手术。②手术后予以中药调理脾胃，健脾益气，通腑消胀，为术后化疗创造条件。③术后可作辅助性化疗，同时使用中药防治化疗的毒副反应。④化疗两个疗程之间，以扶正祛邪为基本法则，服用中药，观察3～5年以巩固疗效。
Ⅲ期：①争取作根治性手术。②手术前可作化疗、中药短期治疗。③手术后(根治性切除或姑息性切除术)用中药作术后调理康复，调理脾胃、补气养血、益气固表等法。④术后及时作化疗或放疗，化疗或放疗时以中药防治其毒副反应及保护免疫功能。⑤放疗结束及化疗休息期间，应继续用中医药巩固疗效，防止复发和转移。
Ⅳ期：①Ⅳ期相当于已经侵犯周围脏器(胰腺体、尾、横结肠，部分肝脏)同时又出现第3站淋巴结转移，腹膜、肝脏转移尚可在切除范围以内的胃癌，可行根 3(R3)式加被侵脏器联合切除术;已广泛转移，根据情况行姑息性切除或改道手术。②术后予以综合性治疗。③如全身情况和局部腹膜、肝内转移或远处转移已不适于作任何手术者，则只有以中西医结合综合药物治疗为主。
问题五：治疗胃癌可能需要通过多学科联合治疗，包括手术、化疗和放疗等来改善进展期胃癌的预后。但无论如何，手术仍然是治愈胃癌的关键。胃癌的外科手术治疗方式经历了怎样的发展?
胃癌仍以手术切除为主要治疗方法，近年来癌瘤切除率已提高至75%左右，主要是Ⅱ、Ⅲ期胃癌切除率的提高，胃癌切除手术种类有：①根治性切除术：手术清除每站淋巴结的范围以"R"表示，消除第1站淋巴结的手术称为R1(根1)手术，清除第2站淋巴结者称为R2(根2)手术，清除第3站淋巴结者称为R3(根 3)手术，又称扩大根治术。一般认为R2式手术是胃癌根治术最常用的术式。②姑息性切除术：凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时，而原发肿瘤可以切除，病人情况能耐受手术者，可以施行姑息性胃切除术。术后辅以化疗、中药治疗，可以延长病人的生存期。③短路手术：适用于晚期胃癌不能手术切除，同时伴有梗阻的病人，但短路手术不能提高疗效，只能减轻病人痛苦，提高其生存质量。所有手术后可配合中药，术后只要能进食即可开始中药治疗，围手术期可给调中理气、健脾和胃中药方;术后单纯长期服用中药治疗者则按扶正祛邪相结合原则予以中药治疗，可用健脾和胃。解毒抗癌为法，扶正祛邪基本方，坚持长时间服用，能提高远期生存率。胃癌外科手术术式、选择及要求与一般普通外科胃大部切除术不同，应按《中国常见恶性肿瘤诊治规范》胃癌分册要求进行。
问题六：对于不同部位的胃癌，胃切除范围是不同的，手术结束也并不意味着治疗结束，那么不同的手术切除方式后续治疗是否一样?是怎样的?
除早期胃癌ⅠA期外，大多数胃癌患者根治术后，为了控制肿瘤播散，消除术后的微小转移病灶，减少转移和复发，在手术前、中、后给予辅助性化疗;胃癌进展期姑息性手术、或短路手术、或晚期胃癌不具备手术条件者均需进行化学药物治疗，同时应用中医药以达到减少化疗药物毒副反应和副作用(减毒)，增加化疗药物疗效、增效)的目的。胃癌根治术后，有下列情况之一者可给予术后辅助性化疗1～2年：①低分化或未分化癌;②局部淋巴结转移;③肿瘤侵及胃壁的浆膜层或浆膜下。胃癌是相对化疗敏感的肿瘤，但单用一种药物的有效率低(通常<30%)，有效缓解期短。联合化疗有效率可提高。
问题七：除了外科治疗，还有内科治疗，晚期转移胃癌内科治疗的总体原则是怎样的?
对于无手术根治机会的晚期转移胃癌来说，采取以全身抗肿瘤药物为主的综合治疗。在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗手段。同时也应该积极给予营养支持治疗。
问题八：肿瘤治疗领域发展如火如荼，治疗晚期胃癌的药物主要分为哪几类呢?
抗肿瘤药物包括：化疗药物、分子靶向药物、免疫检查点抑制剂等。
化疗药物：比较充分的循证医学依据，以及丰富的临床实践经验。
靶向药物：目前在中国获批的限于HER2阳性的曲妥珠单抗和维迪西妥单抗，抗血管生成通路药物雷莫芦单抗、阿帕替尼。尚缺乏因其他靶点获批的其他药物。
免疫检查点抑制剂：基于CheckMate 649和ATTRACTION-4研究结果，纳武利尤单抗+化疗已经成为PD-L1 CPS≥5乃至全人群(FDA批准)的标准一线治疗。基于ATTRACTION-2研究结果，纳武利尤单抗已经成为晚期胃癌的标准三线治疗。其他免疫药物单药或联合治疗的研究还在不断进行中。
随着新型靶点的发现和新药的开发，晚期胃癌患者的预后已经得到显著改善。相信随着研究的深入，相应临床药物的成熟，胃癌患者会迎来更多的治疗机会。通过胃癌新药临床试验项目，有机会获得免费试用新药的途径，患者可以根据自身情况选择适合自己的新药，争取更好预后。
问题九：胃癌的化疗大家最熟悉，而近几年，胃癌的靶向治疗和各种免疫联合治疗的实践也火热开展，那么化疗、免疫治疗和靶向治疗哪种方式起效快、效果好呢?
胃癌时空异质性强，肿瘤微环境复杂，东西方人群在流行病学，临场病理特征，治疗模式及药物选择方面存在差异，应鼓励我国患者积极参加临床研究。不能简单的说哪种治疗方式起效快，效果好。胃癌的治疗是个多学科的综合治疗模式。一般通俗来讲化疗药物起效快，缩瘤效果较好。免疫治疗起效慢，但作用持久。胃癌的综合治疗，不应该简单的考虑这些。应该根据肿瘤的分期，病理类型，患者的一般状况等选择合适的治疗手段。手术、化疗、放疗、免疫、靶向、局部治疗，这些治疗可以序贯又可以联合应用，就像我们前面回答到的，胃癌的治疗应该精准化、个体化，在整个治疗过程中贯穿多学科治疗。
问题十：胃癌的治疗方式还是很多的，关于胃癌治疗的未来发展，您有怎样的展望呢?
晚期胃癌治疗现状与挑战
靶向治疗近年来取得了一定进展，但可选择的药物仍十分有限。对于HER2阴性晚期胃癌患者，生存期不到一年;对于HER2阳性晚期患者，生存期约为16个月。总体上，虽有新的靶向药物和免疫治疗药物，但胃癌患者的生存仍有待进一步改善。
DS-8201在HER2阳性胃癌或GEJ腺癌患者中显示出抗肿瘤活性，且安全谱可管理，与既往研究一致。研究结果为DS-8201治疗经治HER2高表达(IHC3+、IHC 2+/ISH+)和低表达(IHC2+/ISH-,IHC1+)胃癌或GEJ腺癌患者提供了初步的证据。RAMIRIS研究证实FOLFIRI联合雷莫芦单抗可行。既往接受多西他赛治疗的患者可能从该联合治疗中获益。若III期RAMIRIS研究进一步证实了生存获益，未来有可能改变晚期胃癌二线治疗的临床指南。
免疫治疗联合化疗或可将改变一线治疗格局。CheckMate-649和ATTRACTION-4研究证实了纳武利尤单抗联合化疗一线治疗晚期胃癌/GEJ腺癌/食管腺癌可延长生存。纳武利尤单抗联合化疗有可能成为不可切除晚期或复发胃癌/GEJ腺癌一线治疗标准方案。如何优化治疗方案、选择免疫治疗敏感人群，是免疫治疗非常重要的环节。
相信随着研究的深入，相应临床药物的成熟，胃癌患者会迎来更多的治疗机会。
本期嘉宾：
薛磊
郑州大学第一附属医院肿瘤科
主治医师、肿瘤学博士
河南省抗癌协会肉瘤专业委员会青年委员
河南省抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
河南省肿瘤预防与控制委员会委员
邢玉广
新乡市中心医院肿瘤外科 (普瘤一)
主治医师、医学硕士
河南抗癌协会胃癌专业委员会会员
河南抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会会员
河南省抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员
新乡市抗癌协会胃癌专业委员会委员
新乡市医学会普外科分会青年委员
