【健康科普访谈】早发现早治疗 对话周昆医生：不是所有的早期肺癌患者都适合手术治疗
前言：随着现代医学科学的发展，人们对肺癌有了更进一步的认识，认为肺癌不仅仅是一种局部疾病，而是一种全身性疾病。其治疗原则，由单一的手术切除演变为综合治疗原则。那么，什么样的早期肺癌患者适合手术治疗?哪些早期肺癌患者不适合手术治疗?手术方式都有哪些呢?今天我们邀请到郑州大学第一附属医院,胸外科副主任医师周昆教授,作客河南广播电视台健康大河南演播室，请他为大家科普一下肺癌诊疗的的相关知识。
本期要点：
问题1：前言中，我们也了解到，人们对肺癌的认识是一步步的进展的，认为肺癌不仅仅是一种局部疾病，而是一种全身性疾病，如何理解这个说法?
答：谈到这个话题，我们首先要认识一下什么是肺癌。肺癌是原发性支气管肺癌的简称，起源于支气管黏膜或腺体。按组织学可以分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，肺癌是目前世界上男性癌症患者中发病率最高的恶性肿瘤，也是我国癌症中的第一杀手，我国每年约有80万人确诊为肺癌，肺癌的发病率、死亡率均排在第一位。绝大多数的周围型肺癌早期几乎没有任何临床症状，等到出现症状以后，大多患者已经是局部晚期或晚期了，错过了最佳治疗时机。肺癌虽然是发生在肺部的肿瘤，但其实它也是一种全身性疾病。跟患者的生活方式、生活习惯密切相关。目前比较明确的容易诱发肺癌的因素包括吸烟，空气污染、环境污染以及长时间接触有毒、有害气体，这些都容易诱发肺癌的发生。比如长期大量吸烟的人比不吸烟的人肺癌发生率要高出20倍。
问题2：众所周知，业界公认，肺癌治疗要早发现早治疗，一般情况下，早期肺癌有哪些可识别的症状?怎么做才能早发现肺癌?
答：肺癌的早期症状非常隐匿，不容易发现，没有特异性。通常表现为咯血、咳嗽、恶心、呕吐、食欲减退、盗汗、胸痛、胸闷等症状。如果病情不能及时治疗，临床症状会不断加重，容易发生呼吸衰竭、意识障碍等症状。
1、咳嗽：咳嗽为早期肺癌的首发症状和前兆，一般为刺激性干咳，少痰或无痰，严重时可影响患者的睡眠。
2、咳血：如果患者的肺癌处于早期，会出现咳血或痰中带有血丝等症状。
3、胸痛：早期肺癌的患者胸痛症状较轻，主要表现为胸部闷痛、隐痛，随着病情的发展，肿瘤侵及胸膜时会引起持续性胸痛等不适。
4、发热：患者还有可能会出现持续性低热，也可出现高热，主要是由于癌组织坏死时引起的吸收热，也是早期肺癌的症状和前兆。这类发热经过抗炎治疗后效果不佳。
5、不明原因的体重下降：如果出现不明原因的体重下降一定要警惕疾病的发生，我所诊治过的肺癌患者中有不少说自己在短期内瘦了十几斤的，所以每天最好称一称体重。
基于早期肺癌没有特异性表现，容易被人忽视这个特点，怎样做才能早发现肺癌呢?
我们要从一些细枝末节来发现问题。以下几种情况要去医院定期体检。
1.长期抽烟的人群;
2.年龄超过40岁的人群;
3.有家族史的，就是家族里面直系亲属里曾经有一些人得过肺癌的;
4.不明原因的发热，比如没有感冒，没有受凉，没有这些诱因的出现;
5.咳嗽长时间不好，用了消炎药效果也不佳;
6.咳痰，痰中不明原因的带血;
7.不明原因的胸闷;
8.有肺结核病史的;
9.慢阻肺患者。
这些高风险人群要想早发现肺癌，最简单的办法就是到医院定期体检并做胸部的薄层CT扫描，基本上能确定肺部有没有问题，如果确实有问题则需要做进一步的检查来确诊。
问题3：发现了肺癌，如何识别是早期呢?
答：肺癌的分期可根据症状判断，也可到医院做详细检查进行判断。
1、症状：肺癌初期最多见的症状就是咳嗽，并且无痰或少痰，属于阵发性刺激性干咳，有些患者也可能会出现痰中带血或咯血等症状。但部分病人无典型症状，如果出现以上症状应及时就诊。
2、详细检查：判断肺癌分期也可以到医院呼吸内科、肿瘤科或者胸外科，做影像学检查、内镜检查、病理学检查、基因检查、实验室检查等进行确诊。
目前早期筛查的方法有：
1、全身体检：标准、规范的体检能更早的发现早期肺癌;
2、低剂量CT：可发现直径<5mm的结节病灶，相对于常规的胸部平片，其灵敏度与分辨率更高，建议40岁以上，有长期吸烟史的人群，进行定期筛查，有助于更早期发现肺癌。
3.纤维支气管镜检查：通过气管镜检查查看气管、支气管内的病变情况。
4、头部MRI：了解有无头部转移。
5、全身骨扫描：了解骨骼是否有转移。
6、肿瘤标志物：可以间接反映出肿瘤的严重程度。
7、PET-CT：了解病变部位及全身各个脏器是否有转移。
通过上述一系列的检查基本可以判断出肺癌的分期。
问题4：所有的早期肺癌都适合做手术吗?哪些早期肺癌不适合做手术?比如高血压、冠心病、糖尿病患者，他们也有早期肺癌，应该注意什么?
答：对于早期的肺癌患者来说，手术切除是首选的治疗方案，指南推荐解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术;高危患者则可用亚肺叶切除术，极早期、非浸润性的肺癌可用局限性肺楔形切除术。
但手术并非唯一的选择，对于无淋巴结转移的、不能耐受手术的早期非小细胞肺癌患者而言，可选择立体定向放射或消融治疗。除此之外，化疗、放疗、免疫治疗、靶向药物治疗、中医治疗等综合治疗也是可以根据自身情况进行考虑的治疗方式。
除小细胞肺癌患者多数没有手术机会外，还有15%的早期非小细胞肺癌患者可能因多种原因无法进行手术。有以下几种情况的早期肺癌患者不适合手术。
1.有严重心肺功能不全，导致无法耐受麻醉、手术的患者，如肺功能较差、有慢性阻塞性肺疾病的患者;
2.有严重全身性疾病如糖尿病、心脏病、严重肝硬化等的患者;
3.有严重精神障碍或认知障碍的患者;
4.营养状况不佳、无法耐受手术的患者;
5.有凝血功能障碍的患者;
6.中后期妊娠患者。
问题5：早期肺癌手术，一般会将肺切除一部分?到底切除多少呢?有什么评判标准?
答：肺癌手术时需要切除多少肺组织是根据其病情的早晚以及肿瘤的部位所决定的。对于一些直径较小的早期肺癌患者来说，现阶段常规的手术方法是微创胸腔镜下肺段切除术加淋巴结清扫。而对肿瘤直径稍大、病情稍晚的患者则需要微创或开放下病变侧肺叶切除加淋巴结清扫。假如这个病变，已经侵犯另外一个肺叶，有可能需要进行两个肺叶切除。对于部分中心型肺癌的患者来说，如果肿瘤直径较大，并侵及相应侧全部肺叶，必要时则需要给予单侧全肺切除术。假如这个病变是一个中心性的病变，累及到一个肺叶的支气管开口，有可能需要进行袖式切除，或者全肺切除。如果患者的身体条件比较差，不能耐受大的手术切除，也可以选择姑息性的局部切除。
所以说对于肺癌的患者，手术需要切除多少肺组织，要根据病变的大小，病变的分期早晚，患者的自身状况，综合判定。而不是一个固定的手术操作切除方式。
问题6：早期肺癌手术方式都有哪些?是不是根据病人的情况采取的手术方式也不同?
答：具体选用哪种手术方式还要根据肿瘤的大小和部位。一般有以下几种手术方式：
1. (胸腔镜)下肺楔形切除术
2. (胸腔镜)下肺段切除术
3. (胸腔镜)下肺叶切除术
4. 一侧全肺切除术
5. 肺癌袖状吻合术
问题7：当代医学，随着医疗技术的进步，肺癌手术方式的制定，将朝着越来越“个体化”的方向发展，医生会根据患者的具体情况，在保证治疗质量的前提下，精准切除肺癌的同时，尽可能保存正常肺组织，周主任，你能否讲一个临床案例，给大家分享一下这方面的知识?
答：曾经治疗过一位女性患者，45岁，以“间断咳嗽2月余”为主诉入院，胸部CT检查发现左肺上叶前段、左肺下叶背段各有一个危险系数较高磨玻璃结节，完善相关检查后没有发现手术禁忌症，与患者及家属充分沟通后在全麻下行胸腔镜肺癌根治术，切除了左肺上叶的固有段和左肺下叶的背段。术后病理证实两处结节均为肺癌。那么如果把左肺上叶和下叶都切除掉那就等于左全肺切除。这样术后对病人肺功能的影响非常大。可能今后她再也不能从事体力劳动了。所以在制定手术方案时就考虑了在完整切除肿瘤的同时最大可能的保留正常肺组织。我们就用微创技术给她做了双段切的手术方式，即左肺上叶固有段切除+左肺下叶背段切除，并将术区的淋巴结都做了清扫。患者术后剩余肺组织恢复良好，这种术式在切除肿瘤的同时最大限度的保留了正常肺组织，减少了对肺功能的影响。
问题8：早期肺癌，切除后，一般情况下就意味着肺癌治愈了吗?
答：早期肺癌进行根治性切除手术后，治愈的几率能达到70%-80%，也就是五年生存率能达到70%-80%。所以针对早期肺癌要想长期生存前提条件就是必须要接受手术切除治疗，其他的治疗模式，比如全身治疗或局部治疗，其效果还是没法达到手术切除的效果。所以一般早期肺癌，想要达到完全治愈的效果，主要还是依赖于手术治疗。手术治疗之后再配合定期的体检，防止出现复发，这是目前正规的临床治疗方案。但是也有一部分早期肺癌的病人虽然进行了肺癌的根治性切除术，还是可能出现复发和转移。一般情况下，早期肺癌的生存期只是比肺癌中期的要长，但并不是说已经完全治愈了，尤其是当肿瘤分化程度比较低，或者存在脉管侵犯等预后不良因素，往往术后需要进行辅助化疗。通过术后的辅助化疗可以减少术后复发和转移的几率，从而进一步提高生存期。即使进行了手术切除和化疗，也并不能保证以后不再出现复发和转移，还是需要定期进行复查从而及时发现问题、及时补救治疗。
问题9：有人说，手术并不是早期肺癌患者的唯一选择，还有哪些选择吗?
答：早期肺癌最佳的治疗方法无疑是手术治疗。但是之前我们也讲过不是所有早期肺癌患者都能耐受手术治疗，那么对于不能手术的患者该如何治疗呢?
其他的治疗方法：
1、化疗：是一种全身治疗方法，主要用于出现全身病变的患者，对早期和晚期肺癌患者都适用。
2、放疗：主要用于治疗局部肿瘤，放疗照射范围包括原发灶、转移的淋巴结等，一般要辅以化疗。
3、靶向治疗：靶向治疗主要针对非小细胞肺癌，且有驱动基因突变的患者，可以延长患者的生存期，目前治疗效果比较好。
4、免疫治疗：主要是通过增强机体的免疫功能来治疗肿瘤，但并不是所有患者都适合。
5、微创介入治疗：如果早期肺癌患者不能通过手术的方法直接切除病灶，微创介入治疗的效果也比较理想，能够有效的消除肿瘤。
6、中药治疗：中药能够通过提高机体免疫力来抵抗肿瘤的生长，还能起到一定的舒心活血和止痛的效果，对于恶性肿瘤引起的局部疼痛或者活动受限，都有很好的治疗效果。并且能够延长患者的生存期。
问题10：肺癌手术，也是一门艺术，周主任，您的手术获得了众多患者的认可，您认为，一个医生要想做好手术，需要具备什么样的知识、心态、和基本技能?
答：要想成为一名优秀的医生，需要具备本专业的知识和技能，这是最基本的要求。和本专业相关的操作必须熟练掌握。良好的医德也是必需的。另外，认真、专注、谨慎、细心也是一名优秀医生的必备品质。要想成为优秀的医生，还要懂得调整好自己的心态，要保持良好的心态，理性处理工作中的事情。一名优秀的医生还需要持续的学习，不断吸收新知识和新技能，不断积累临床经验。
结语：好的，非常感谢周主任的精彩讲解，相信通过他的讲解，大家会更加了解诊疗相关的知识，早发现、早治疗，一直是肺癌治疗的最好模式，这也提醒广大朋友，关注自己的身体状况，每年定期体检，做好自己健康第一责任人的职责，一同为健康负责、为家庭负责，为健康中原助力添彩。感谢周主任精彩的分享。
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